Multicenterstudie: neuropati och levodopa vid Parkinsons sjukdom

Ceravolo R, Cossu G, Bandettini di Poggio M, et al. Neuropathy and levodopa in Parkinson ́s Disease: evidence from a multicenter study. Mov Disord 2013;28:1391-7

Förekomsten av perifer neuropati vid Parkinsons sjukdom har länge varit något som man missat att titta på. Först under senaste åren har det kommit studier som systematiskt undersökt neuropati i parkinsonpopulationer. Resultaten har pekat på att neuropati verkar vara vanligare hos parkinsonsjuka än i åldersmatchade kontrollpopulationer. Det har emellertid hittills varit oklart vad orsaken till detta kan vara; om det är Parkinson sjukdomen i sig, något med Parkinson associerat fenomen, L-DOPA behandlingen eller någon annan specifik behandling. I de hittillsvarande studierna var alla deltagande patienter exponerade för L-DOPA, varför det hittills inte var möjligt att bedöma L-DOPA behandlingens roll i sammanhanget på ett invändningsfritt sätt.

Avsikten med den föreliggande studien var att utvärdera risken för neuropati vid Parkinsons sjukdom och att bedöma vilken roll L-DOPA spelar som riskfaktor. Man använde en multicenterstudie med 330 parkinsonpatienter och 137 friska kontrollpatienter involverade. Man delade in patienterna i sådana med lång L-DOPA exposition (minst 3 år; LELD; 144 patienter), sådana med kort L-DOPA exposition (mindre än 3 år, SELD; 103 patienter) samt sådana utan L-DOPA exposition (NOLD; 83 patienter). Nervfunktionen graderades med en neuropati-score. Neurofysiologiskt mättes sensoriska och motoriska nerver. Neurofysiologerna som gjorde mätningarna var blindade avseende vilken behandlingsgrupp patienterna tillhörde.

19,4 % av patienterna i LELD-gruppen, 6, 8 % av patienterna i SELD-gruppen och 4,82 % av patienterna i NOLD-gruppen diagnostiserades med neuropati (för diagnos krävde man att såväl klinik som neurofysiologisk mätning stödde neuropati). Bland kontrollpatienterna hade 8,76 % neuropati. Det handlade hos patienterna huvudsakligen om en axonal, sensorisk neuropati. Statistisk analys visade ingen korrelation mellan risken för neuropati och parkinsonsjukdomens längd eller svårighetsgrad, ej heller med patientens kön. Risken för neuropati ökade däremot med ålder; 8% per års ålder (p<0.001; odds ratio 1,08). risken för neuropati var 2,38 gånger högre i leld gruppen än i kontrollgruppen (p="0,022;" odds ratio 2,38). om man jämförde patienter med och utan neuropati, så var l-dopa dosen signifikant högre, serum-vitamin b12 värdet signifikant lägre och homocystein-värdet signifikant högre i neuropati-gruppen.

Den aktuella studien stödjer hypotesen att L-DOPA är en viktig riskfaktor för neuropati. Resultaten pekar på att det är längden av L-DOPA behandlingen som tillsammans med åldern är den största riskfaktorn för neuropati hos patienter med Parkinsons sjukdom. Kopplingen till lågt vitamin B12 och högt homocystein som ses här har återkommit i flera undersökningar. Ökningen i homocystein vid L-DOPA terapi beror på COMTs konsumtion av metylgrupper; vitamin B12, vitamin B6 och folat är nödvändiga co-faktorer för metabolismen av homocystein. Huruvida det är de låga B12 värdena i sig eller de höga nivåerna av homocystein (och/eller metylmalonsyra) som är skadliga för nerverna är oklart – författarna menar att det faktum att B12-värdena visserligen är lägre, men ofta inte utpräglat låga hos parkinsonpatienter, talar för att det i första hand är höga homocystein- och/eller metylmalonsyrahalter som ligger bakom. Man redovisar att det finns flera andra studier som tyder på att homocystein kan vara toxiskt för perifera nerver; mekanismerna för toxiciteten kan vara flera: ökad känslighet för mitokondriala toxiner och fria radikaler, induktion av inflammation och/eller störning av DNA reparationsmekanismer. Författarna anser att resultaten talar för att monitorering av homocystein och vitamin B12 samt klinisk neurofysiologi kan vara indicerat vid L-DOPA terapi

KOMMENTAR
Att parkinsonpatienter har en ökad risk för perifer neuropati är något som man under många år missat. Saken aktualiserades inte minst av det faktum att man upptäckte neuropatier hos en del patienter som behandlas med kontinuerlig infusion av L-dopa/karbidopa gel (Duodopa) i duodenum med portabla pumpar.

Därefter har det kommit en rad publikationer på området som, liksom den här föreliggande, visar på en ökad risk för parkinsonpatienter och nu har man alltså tecken på att L-DOPA-behandlingen i sig kan vara en viktig faktor.

Fortsatta undersökningar krävs nu för att närmare belysa orsakerna samt utreda hur man ska behandla eller hellre förebygga den här typen av biverkningar. Det förefaller som att regelbundna kontroller av B12, folsyra och homocystein kunde bli indicerat, alternativt substitution av B12 och folat, hos patienter som är L-DOPA behandlade. Det krävs ytterligare studier innan man kan utfärda entydiga och vetenskapligt grundade rekommendationer.

Möjligen skulle COMT-hämmare kunna ha en skyddande effekt, även detta behöver emellertid undersökas.

PO