MR-styrd fokuserat ultraljudsbaserad talamotomi för essentiell tremor

Lipsman N, Schwartz ML, Huang Y, et al. MR-guided focused ultrasound thalamotomy for essential tremor: a proof- of-concept study. Lancet Neurol 2013;12:462-8

En nackdel är priset – den utrustning som krävs är dyrbar.

Essentiell tremor är den vanligaste rörelsesjukdomen och medicinsk behandling ofta otillräcklig. Neurokirurgisk terapi med lesioner och djupelektrodstimulering är ofta effektiva men också tämligen invasiva, med de risker som detta medför.

Författarna till den aktuella artikeln lanserar en helt ny behandlingsstrategi. Det handlar om en magnetkamera-guidad behandling med ett fokuserat ultraljud, som utan invasiva åtgärder åstadkommer en fokal lesion.

Fokuserat ultraljud har tidigare bland annat använts för att behandla benmetastaser. I hjärnan har metoden använts för att behandla hjärntumörer och att åstadkomma lesioner in talamus som ett led i smärtterapi. Tremorbehanling har föreslagits som indikation, men fram till nu har inga studier gjorts.

Lesionen åstadkoms genom att 1024 ultraljuds-transducers fokuseras mot en punkt. Patienten ligger hela tiden i MR-kamera med MR-termometri – därigenom kan man kontinuerligt följa att man behandlar rätt region, man kan även kontrollera lesionens storlek. Patienten är vaken och man kan parallellt konti- nuerligt kontrollera effekten på tremor. Patienten kan verbalt rapportera eventuella biverkningar. Man gör ofta först en lättare reversibel lesion för att pröva effekten och lägger därefter en permanent lesion. För att undvika biverkningar ökar man successivt den totala lesionens storlek, fram till dess man ser önskad effekt.

Studien genomfördes i Toronto. Fyra patienter med essentiell tremor där medicinering haft otillräcklig effekt behandlades med tekniken och man lade lesioner i tremor-medierade delar av talamus. Man behandlade unilateralt. Man utvärderade tremor med en tremor-skala, biverkningar och imaging före, samt 1 och 3 månader efter åtgärd.

Patienterna visade en omedelbar och bestående förbättring av tremorn i den aktuella handen. Genomsnittlig förbättring i tremor-score var 89,4 % efter 1 månad och 81,3 % efter 3 månader. Effekten ledde till förbättrad motorik och förbättring avseende skrivande.

Avseende biverkningar upplevde en av patienterna parestesier som kvarstod vid 3 månaderskontrollen. En patient utvecklade en djup ventrombos, möjligen som följd av den långa proceduren.

Författarna konstaterar att MR-guidat fokuserat ultraljud kan vara en säker och effektiv metod för att åstadkomma lesioner i hjärnan, i detta fall för att behandla essentiell tremor. Större studier krävs nu för att verifiera att metoden är effektiv och att effekten är tillräckligt långvarig, likaså för att bekräfta metodens säkerhet.

Författarna redogör för att en alternativ icke-invasiv behandlingsmetod är gamma-knife. Här rör det sig om fokuserad bestrålning från en kobolt-källa. Denna metod har dock jämfört med ultraljudsmetoden, enligt författarna vissa nackdelar, framför allt kan man inte under behandlingens gång få bekräftat att man träffar det riktiga området. Vidare tar det ofta tid (veckor-månader) tills effekten kommer, och fram till dess förblir det ofta oklart om lesionen har den riktiga storleken. Lesionens storlek och den kliniska effekten är variabel.

Författarna förutspår att ultraljudsmetoden kan innebära ett stort framsteg i lesionskirurgin, framför allt genom att den är helt icke-invasiv och tämligen ofarlig. Jämfört med öppen kirurgi bör detta betyda mindre risk för blödningar och infektioner. En potentiell nackdel med metoden är att man inte kan kontrollera läget med elektrofysiologisk registrering, likaså att man inte efter ingreppet kan modifiera behandlingen (såsom vid djupelektrodstimulering). Man avråder vidare från bilateral behandling p.g.a. risken för biverkningar på talet vid bilateral talamotomi. Om patienten behöver bilateral behandling föreslår författarna att åtminstone en sida behandlas med djupelektrodstimulering.

KOMMENTAR
Fokuserat ultraljud är en ny fascinerande möjlighet för funktionell neurokirurgi. Den stora fördelen med metoden är att den är icke-invasiv. Andra fördelar är att man kan direkt kan kontrollera att lesioner har rätt lokalisation och rätt storlek med MR, samt att man kan provstimulera innan man sätter den finala lesionen. Man kan också kontinuerligt följa lesionens effekt och eventuella bieffekter hos patienten.

Som ovan angivits har metoden också nackdelar, den främsta kanske att man endast kan behandla unilateralt. En nackdel är också priset – den utrustning som krävs är dyrbar. I första hand krävs nu mer omfattande studier för att kartlägga långtidseffekter, hur metoden tekniskt ska användas för mest optimal effekt och framför allt för att klarlägga biverkningar och säkerhetsaspekter. Om metoden visar sig fördelaktig kan det säkerligen bli aktuellt också med andra targets och andra indikationer.

PO