Effektivitet av multidisciplinärt omhändertagande av parkinsonpatienter

Van der Marck MA, Bloem BR, Borm GF, et al. Effectiveness of multidisciplinary care for Parkinson ́s disease: A randomized controlled trial. Mov Disord 2013;28:605-11
 
Ett bestämt intryck att multidisciplinärt omhändertagande är bra, men vi behöver objektiv utvärdering och vi behöver förstå vilka komponenter i det multidisiplinära arbetet som är viktiga.

Multidisciplinärt omhändertagande av parkinsonpatienter brukar betyda att patienten förutom neurolog/movement disorder specialist vid mottagningsbesök träffar parkinsonsköterska, kurator och ofta även andra specialister som sjukgymnaster, ergoterapeuter, logopeder med flera. Det anses allmänt att detta ger patienten mer än när han/hon endast träffar neurologen. Hittills saknas emellertid evidens för detta. De randomiserade studier som tidigare genomförts till temat har varit inkonklusiva.

Författarna till den aktuella artikeln har genomfört en randomiserad kontrollerad studie för att etablera om multidisciplinärt omhändertagande (i detta fall movement disorder specialist, parkinsonsköterska och kurator) ger bättre resultat än omhändertagande av allmänneurolog. Behandlingen i respektive grupp varade i 8 månader. Primär parameter var förändring i hälsorelaterad livskvalitet enligt PDQ-39. Sekundära parameter var Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS, Scales for Outcomes in Parkinson ́s disease-Psychosocial, SCOPA-PS, Caregiver Strain Index, CSI och Unified Parkinson ́s Disease Rating Scale, UPDRS. Totalt 122 patienter randomiserades och 100 genomförde hela studien (51 i den multidisciplinära gruppen och 50 i kont rollgruppen). Jämfört med kontrollgruppen förbättrades den multidisciplinära gruppen avseende flera komponenter: PDQ-39 (3,4 punkter), UPDRS III (motor score, 4,1 punkter), UPDRS total score (5,6 punkter), MADRS (3,7 punkter) och SCOPA-PS (2,1 punkter). I PDQ-39 var det del-scores för mobilitet, ADL och emotionellt välbefinnande som var signifikant bättre i den multidisciplinärt behandlade gruppen.

En förbättring på 3,4 punkter i PDQ-39 kan anses kliniskt betydelsefullt – i en tidigare studie kring vad som är en klinisk betydelsefull förbättring fann man att det var >2,1 punkter. Resultaten stödjer således att multidisciplinärt omhändertagandet är fördelaktigt.

Författarna diskuterar att det kan vara en eller flera av skillnaderna i omhändertagande som var avgörande:

  1. Movement Disorder-specialist i stället för allmänneurolog,
  2. Parkinsonsköterska
  3. Kurator
  4. Sjukgymnast och logoped, enstaka patienter.

Författarna redovisar också flera möjliga svagheter i studiedesignen:

  1. Intention-to-treat-analys var ej möjlig.
  2. Det är möjligt att grupperna fått olika mycket vårdinsats.
  3. Resultaten kan vara svåra att generalisera, p.g.a. att det var en selekterad patientpopulation (patienter som remitterats till movement disordercenter).
  4. Patienterna var relativt tidigt i förloppet (endast 28 % hade fluktuationer).
  5. Patienterna var inte blindade avseendebehandling och vetskapen att vara multidisciplinärt behandlad kan ha orsakat en placeboeffekt.

Författarna konkluderar att ytterligare studier behövs för att säkra de aktuella resultaten, men även för att analysera vilka komponenter i det multidisciplinära omhändertagandet som är viktiga och för att belysa hälsoekonomiska aspekter av multidisciplinärt arbete. Man konstaterar emellertid att den föreliggande studien ger en preliminär signal att multidisciplinärt omhändertagande är fördelaktigt. Att team är bättre än traditionellt omhändertagande stämmer också med vad man funnit vid andra diagnoser – bland annat vid stroke och vid demens kunde man hittills visa att multidisciplinära strategier hade fördelar.

KOMMENTAR
Införandet av specialiserade parkinsonsköterskor i början av 90-talet innebar en avsevärd kvalitetsför- bättring i omhändertagandet av parkinsonpatienter, inte minst parkinsonpatienter med olika typer av mer avancerad terapi. Parkinsonsköterskor infördes först i England, men också de Skandinaviska länderna var tidiga med i denna utveckling. Utecklingen av parkinsonteam och multidisciplinärt omhändertagande av parkinsonpatienterna kom under de följande åren, parallellt i flera länder.

Ett av de länder som kommit längst i att organisera omhändertagandet av parkinsonpatienter på ett optimalt sätt är just Holland, varifrån den aktuella studien kommer. Det är lovvärt att man på detta sätt försöker objektivt analysera effekten av förändrad organisation i parkinsonvården. Många har ett bestämt intryck att multidisciplinärt omhändertagande är bra, men vi behöver objektiv utvärdering och vi behöver förstå vilka komponenter i det multidisciplinära arbetet som är viktiga, liksom vilken typ av parkinsonpatienter som har mest glädje av detta – inte minst för att kunna använda de begränsade ekonomiska resurser som finns på ett så effektivt sätt som möjligt.

PO