Epilepsikongress i San Antonio

Av Lars Forsgren
 
Alamo från 1700-talets början (San Antonio), den mest fotograferande fasaden i USA. Foto: Lars Forsgren.
 
Den årliga epilepsikongressen som anordnas av American Epilepsy Society, den 64:e i ordningen, hölls 2010 i San Antonio. Kongressen äger alltid rum i början av december. USA är ett stort land vilket gör att vädret kan variera påtagligt beroende på var kongressen hålls. San Antonio, som ligger i södra Texas år, bjöd på svensk sommartemperatur de första kongressdagarna. Detta byttes senare mot kyligare dagar och blåst, men ändå ett väder vida skilt från den rikliga snön som föll i norra och mellersta USA. Knappt 4000 personer hade letat sig till San Antonio för att delta i kongressen, och några passade säkert också på att besöka Alamo. Alamo ligger i centrala San Antonio och var ursprungligen en Spansk missionsstation från 1700-talet. Platsen blev berömd 1836 när alla försvarare dödades i Texas kamp för självständighet från Mexico, och underlag för fl era fi lmer, böcker och sånger, t.ex. Donovans hit i slutet på 60-talet med The Alamo.

KONGRESS: AMERICAN EPILEPSY SOCIETY är en organisation för personer inom sjukvård och den vetenskapliga världen som är intresserade av epilepsi, hos barn och/ eller vuxna. Den årliga kongressen innehåller föredrag och symposier samt presentation av ett stort antal postrar. Varje år ges en ”annual course” där man under en hel dag försöker täcka in olika aspekter inom ett område. Årets kurs var som vanligt mycket välbesökt och handlade om infl ammatoriska och infektiösa orsaker/mekanismer vid epilepsi.

Annamaria Vezzani från Italien höll en inledande föreläsning där hon menade att infl ammation kan vara en bidragande orsak till epilepsi, eftersom infl ammationsförändringar i hjärnan förekommer vid flera kända orsaker till epilepsi – bl.a. stroke, traumatiska hjärnskador och infektioner i centrala nervsystemet. Inflammation kan kanske också bidra till upprätthållande av anfallsbenägenheten eftersom experimentella data visar att epileptiska anfall ger inflammatoriska förändringar i hjärnan.

Bland de många mediatorer av inflammation som kan vara viktig för epileptogenesen var cytokinen interleukin 1 beta (IL-1beta) den som nämndes oftast. Riklig förekomst av IL-1beta ses både i glia och neuron vid fokal kortikal dysplasi (en kortikal missbildning som kan ge epilepsi) och vid virusinfektioner. IL-1beta har en prokonvulsiv effekt och ger i epileptiska djurmodeller ökad anfallsaktivitet. IL-1beta bildas efter klyvning av pro-IL-1beta med caspas-1. Selektiva inhibitorer av IL-1beta (IL-1betareceptorblockerare och caspasinhibitorer) ger minskad anfallsbenägenhet. IL-1betareceptoraktivering i neuron ger många effekter, bl a på glutamatreceptorer. Detta ger möjligheter att påverka epileptogenesen även efter att receptoraktivering skett med användande av substanser som griper in i mekanismer som medierar receptoraktiveringens effekter på glutamatreceptorer.

Autoimmunitet och epilepsi
Sean Pittock från Mayo-kliniken i Rochester Minnesota pratade om autoimmun epilepsi. Han tycker att autoimmun epilepsi ska övervägas hos alla personer med fokal epilepsi där orsaken är okänd. Sådana patienter är ganska vanliga varför autoimmunitet i så fall ofta får övervägas. Autoantikroppar kan ses som IgG markörer som antingen pekar mot bakomliggande malign sjukdom (paraneoplastiska) eller mot autoimmun sjukdom av oklar typ (idiopatisk autoimmunitet). Förekomst av olika sorters antikroppar underlättar diagnostiken och ger vägledning om vilka eventuella bakomliggande maligniteter som kan finnas. Behandling med immunoterapi kan i enskilda fall vara ett viktigt komplement till antiepileptisk medicinering för att optimera anfallskontrollen.

De autoantikroppar som vanligast identifieras vid epilepsi där autoimmuna mekanismer är viktiga är: ANNA-1 (hu), CRMP5, VGKC-komplexet, NMDA-receptorn, GABA-B-receptorn, AMPAreceptorn och GAD 65. Antikroppar mot ANNA-1 och CRMP5 talar för paraneoplastiskt orsakad epilepsi. Den bakomliggande tumören finns oftast i lungan eller thymus. Personer med dessa antikroppar kan få en limbisk encefalit som ofta leder till epileptiska anfall. Hos kvinnor ska man särskilt leta efter antikroppar mot NMDA-receptorn som främst ses vid teratom, och antikroppar mot AMPA-receptorn som främst ses vid maligniteter i lunga, bröst eller thymus. Antikroppar mot GABA-Breceptorn
ses vid lungcancer. Eventuell autoimmun orsak till epilepsi ska särskilt beaktas om anfallsdebuten sker i nära anslutning till nytillkommen konfusion, minnesstörning och psykiatriska symtom.

Tyvärr var de terapeutiska råden bara generella. Om misstanke fi nns på autoimmun orsak till epileptiska anfall bör man oavsett om autoimmuna antikroppar påvisas eller ej ge en kort behandlingsepisod med metylprednisolon iv, eller intravenös immunoglobulin behandling (IVIG), eller plasmaferes. Om patienten förbättras ges steroider under flera månader, eventuellt kombinerat med immunosuppressiv behandling. Identifieras en tumör bör den naturligtvis åtgärdas på bästa möjliga sätt.

Vaccinering och hjärnskada med epilepsi
Samuel Bercovic från Melbourne i Australien höll en mycket intressant föreläsning om sambandet mellan vaccinering och epileptisk encefalopati. Han började med att påpeka att vaccinering är en mycket viktig hälsobefrämjande åtgärd som skyddar mot flera infektiösa tillstånd som i värsta fall kan vara dödliga. Vaccinationer bör man inte avstå från trots att det finns sällsynta fall av svår skada av nervsystemet som orsakas av en postvaccinationsencefalomyelit.

Många barn får feber efter vaccinering och detta kan leda till ett feberutlöst anfall, en feberkramp som inte ger några bestående sequele. Men, kan vaccination orsaka en hjärnskada, en encefalopati med epileptiska anfall? Flera epidemiologiska studier har gjorts där man inte finner någon statistiskt påvisbar association mellan vaccinering och encefalopati. Eftersom det i många fall fi nns en tidmässig rimlig koppling mellan vaccination och uppkomst av en epileptisk encefalopatisjukdom karstår dock frågan om det ändå inte finns någon form av samband. Kan vaccination istället vara något som utlöser anfall hos en person som visar sig ha en encefalopati? En demaskör av en epileptisk encefalopati.

De flesta barn med en förmodad vaccinationsorsakad epileptisk encefalopati har i själva verket Dravets syndrom. Detta syndrom innebär debut av epileptiska anfall vid cirka sex månaders ålder hos ett tidigare friskt barn. Senare uppträder fl era olika anfallstyper och barnet blir förståndshandikappat. De allra fl esta barn med Dravets syndrom har en mutation i en natriumjonkanal och denna är vanligen en ny mutation som tidigare inte förekommit i släkten.

Bercovic och medarbetare har nyligen visat att hos vissa barn med Dravets syndrom kan vaccination utlösa anfall och demaskera syndromet (McIntosh A et al., Lancet Neurology 2010;9:592-598). Av 40 barn med Dravets syndrom fann man att 12 hade anfall samma eller efterföljande dag som vaccination gavs. Den enda statistiskt signifikanta skillnaden mellan dessa 12 barn och de övriga 28 var att första anfallen i genomsnitt sågs vid 18 veckors ålder jämfört med 26 veckor hos de övriga. Uppföljning visade att de två grupperna inte skilde sig åt i den fortsatta epileptiska och kognitiva sjukdomsutvecklingen. Detta gör att man rekommenderar barn med kända mutationer i natriumjonkanaler att vaccineras eftersom vaccination med eller utan åtföljande anfall inte påverkar det fortsatta sjukdomsförloppet.